CIRUGIA PROSTATECTOMIA
1.-Usted
recibirá anestesia general (dormido,
sin dolor) o anestesia raquídea (sedado, despierto y sin dolor). El
procedimiento tarda aproximadamente de 2 a 4 horas.
El cirujano
hará una incisión quirúrgica en la parte baja del abdomen, desde debajo del
ombligo justo hasta la parte por encima el pene, a través de la cual se extirpa
la glándula prostática.
El cirujano
extirpa sólo la parte interna de la glándula prostática y se deja la parte
externa. El proceso es similar a sacar bocados del interior de una naranja.
Después de extirpar parte de la próstata, el cirujano cerrará la cubierta externa
de ésta con suturas. Se puede dejar un drenaje en el abdomen para ayudar a
eliminar los líquidos adicionales después de la cirugía.
La extracción de la próstata puede hacerse mediante una
resección transuretral o mediante una vía de acceso suprapúbica con una
incisión en el abdomen inferior.
Se puede realizar bajo anestesia general o
con sedación y anestesia local.
La resección transuretral se
realiza mediante un tipo especial de citoscopio (resectoscopio) que se
introduce a través del orificio de la uretra situado en el extremo del pene
(meato uretral externo) para acceder hasta la próstata. Mediante un instrumento
cortante se quita la próstata. Se cauteriza mediante un bisturí eléctrico y
luego se deja una sonda en la uretra para permitir vaciar la vejiga durante
unos días, que a la vez sirve como drenaje de exudados, de sangre o pus.
2.-
PREOPERATORIO
La preparación pre-operatoria comprende los
siguientes aspectos:
•
Aspectos
administrativos
•
Exámenes
pre-operatorios
•
Preparación
pre-operatoria inmediata
•
La
valoración de enfermería
•
La
educación pre-operatoria
•
Se inicia con el estudio
y preparación del enfermo para la intervención quirúrgica.
•
Empieza con la entrevista inicial del cirujano y paciente, y termina al
administrar la anestesia en la sala de operaciones. La finalidad de este
estudio es llegar a un diagnóstico integral que incluye el conocimiento exacto
de la patología quirúrgica como el estado clínico paciente.
Empieza con la entrevista inicial del cirujano y paciente, y termina al
administrar la anestesia en la sala de operaciones. La finalidad de este
estudio es llegar a un diagnóstico integral que incluye el conocimiento exacto
de la patología quirúrgica como el estado clínico paciente.
PREPARACION
DEL PACIENTE
·
La
fase de preparación del paciente incluye las siguientes medidas:
·
Preparación
Psicológica: Otorgada por el médico tratante y cirujano, quienes son
responsable de disminuir el temor y ansiedad del paciente, informándolo de las
ventajas y desventajas de la cirugía.
·
Ayuno:
paciente debe ingresar con un ayuno mínimo de 6 a 8 horas en cirugía
programada, en caso de urgencia se le instala una sonda nasogástrica para
vaciar el estomago.
·
Aseo
General: Paciente debe llegar aseado si su patología lo permite. En caso
contrario se hace un aseo en la zona a operar previo al traslado del enfermo a
la sala de operaciones.
·
Rasurado
(Tricotomia): algunos cirujanos aceptan el rasurado de 1 a 2 horas antes de la
intervención.
·
Venoclisis:
Instalación mínima una venoclisis con catéter plástico corto de calibre
suficiente (16-18 adulto).
PREPARACION
ESPECIAL
•
Sonda
Folley: utilizada en cirugía de abdomen inferior o pélvica, y en casos donde la
duración de la intervención y gravedad requiera un estricto control de
líquidos.
•
Enema:
se le realiza a pacientes para cirugías de colon, recto y ano, cuantas veces
sea necesario.
CUIDADOS
•
Control
de signos vitales.
•
Vía
permeable.
•
Cumplir con todas
las indicaciones dadas por los médicos y cirujanos.
•
Verificar que el
paciente no porte prótesis dentaria, lentes de contacto o postizos, en caso de
una mujer que no tengan uñas pintadas, a si como sin ningún cosmético en la
cara, ni joyas.
•
Preparar la zona
operatoria. Haciendo un aseo con jabón antiséptico.
•
Verificar que valla
con pijama o camisa.
•
Pelo tomado.
•
Dieta blanda, según
orden médica.
•
La monitorización
hemodinámica básica consiste en la utilización de un oxímetro de pulso,
medición de presión arterial no invasiva y electrocardiograma. Este procedimiento
debe estar siempre presente, independientemente de la complejidad de la
cirugía.
2.1.- Examen físico completo.
Consultas con el médico para verificar que problemas de salud, tales
como diabetes, hipertensión arterialy problemas del corazón o los
pulmones, estén recibiendo buen tratamiento.
Si usted
es fumador, debe suspender el cigarrillo varias semanas antes de la cirugía. El
médico o el personal de enfermería le pueden ayudar.
Coméntele
siempre al médico o al personal de enfermería qué fármacos, vitaminas y otros
suplementos está tomando, incluso los que haya comprado sin una receta.
2.2.- Su
médico se lo explicará de manera detallada. No deberá comer, beber ni
fumar durante las 6 horas previas a la operación para prepararse para la
anestesia. Si está tomando alguna medicación deberá comentárselo, ya que
posiblemente tenga que interrumpirla varios días antes de la operación. Por
lo general se puede abandonar el hospital entre 5 y 7 días después de la
intervención. La duración de la estancia hospitalaria puede variar según los
países. Durante varios días puede tener sangre en la orina o experimentar urgencia o
dolor al orinar. Necesitará varias semanas para recuperarse completamente de la
operación.
Durante 4 a 6 semanas después de la intervención:
·
Beba entre 1 y 2 litros de líquido al día, preferentemente agua
·
No levante peso superior a 5 kilos
·
No realice ejercicios físicos intensos y evite montar en bicicleta
·
No tome baños termales ni vaya a la sauna
·
Evite el estreñimiento por medio de una dieta adecuada
·
Si toma alguna medicación, háblelo con su médico
Evite
tener relaciones sexuales durante 2 ó 3 semanas. Después de una prostatectomía
abierta puede experimentare yaculación retrógrada, situación crónica en la que
el semen ya no puede salir por la uretra durante el orgasmo, sino que se dirige
a la vejiga y se expulsa al orinar.
3.-
La seguridad
del paciente es un objetivo
de las ciencias
de la salud que
enfatiza en el registro, análisis y prevención de los fallos de la atención
prestada por los servicios sanitarios, que con frecuencia son causas de eventos
adversos.
La práctica sanitaria conlleva
riesgos para los pacientes y los profesionales que les atienden. Conforme las
técnicas diagnósticas y terapéuticas se vuelven más sofisticadas estos riesgos,
como es previsible, aumentan. En términos técnicos se habla, en estos casos, de
que el paciente sufre un efecto adverso (EA). Es decir, un
accidente imprevisto e inesperado que causa algún daño o complicación al
paciente y que es consecuencia directa de la asistencia sanitaria que recibe y
no de la enfermedad que padece. Muchos de estos efectos adversos son
inevitables por más que se esfuercen los profesionales, pero existen otros que
podrían evitarse, por ejemplo reflexionando sobre cómo se aplican determinados
procedimientos (sondajes, administración de fármacos, etc.). Esta es la razón
de que se promuevan programas orientados a incrementar la seguridad clínica de
los pacientes.
3.1.- Para a la realización de una
prostatectomía radical, el paciente se coloca en posición de Trendelenburg
forzado a 25-30 º, de esta manera desplazamos las asas intestinales obteniendo
mayor espacio en la pelvis menor (Figura 1). La creación del neumoperitoneo se
obtiene al introducir un trócar de 10 mm transparente bajo visión directa. Una
vez en la cavidad peritoneal se insufla CO2 hasta conseguir una presión
intrabdominal de 12 mmHg.
A continuación, y bajo control laparoscópico,
se introducen dos trócares más de 10 mm en ambas fosas ilíacas y uno de 5 mm en
región pararrectal derecha (Figura 2).
3.2.- uso de torniquetes
3.3- Los miembros de
los equipos quirúrgicos pueden cambiar con frecuencia.
La gestión eficaz
de situaciones de alto riesgo requiere que todos los
miembros del equipo
sepan quién es cada uno y cuál es su función y
capacidad. Ello se
consigue con una simple presentación. El Coordinador
de la lista pedirá
a cada una de las personas presentes en el quirófano
que se presente por
su nombre y función. Los equipos que ya se
conozcan pueden
confirmar que todos se conocen, pero los nuevos
miembros o las
personas que hayan entrado en el quirófano después de
la última
operación, entre ellos los estudiantes y otro tipo de personal,
deben presentarse
personalmente.
3.4.- El virus XMRV ha sido
relacionado con el cáncer de próstata, encontrándose el virus hasta en un 40%
de las muestras de pacientes con adenocarcinoma de próstata familiar.
Posteriormente, el virus se detectó también en tejido neoplásico de tumores
esporádicos, asociándose a neoplasias más agresivas (44% XMRV+ en tumores con
grado 9 de Gleason). Sin embargo, en multitud de estudios posteriores no
se ha podido detectar éste virus en diferentes cohortes de pacientes,
llegándose a la conclusión de que la detección del virus se debe a una
contaminación.
4.- INTERVENCION
• vigilar signos y síntomas de infección: calor local, eritema, prurito, fiebre, secreción purulenta, dolor edema.
• Control de signos vitales cada 6 horas
• Valorar la herida, apósitos que estén limpios, seco y firme
• supervisar que se realicen curaciones utilizando técnica aséptica
• realizar aseo genital cada 8 horas (tener presente que una prostatectomia perineal esta mas propensa a infecciones)
• educar al paciente y familia o redes de apoyo sobre la no manipulación del drenaje y la herida
4.1.- Aunque se produce un aumento del número de células epiteliales y componentes del estroma en el área periuretral de la próstata, no hay indicios claros de una mayor proliferación celular epitelial en la HPB en el hombre. Parece que, por el contrario, el principal componente del proceso hiperplásico es la alteración de la muerte celular. Así, se propone que la causa es una reducción global de la tasa de muerte celular, con la acumulación consecuente de células senescentes en la próstata. Según esto, los andrógenos, que son necesarios para el desarrollo de la HPB, no sólo aumentan la proliferación celular, sino también inhiben la muerte celular.
El principal andrógeno de la próstata, que supone el 90% de los andrógenos prostáticos totales, es la dihidrotestosterona (DHT). Se forma en la próstata a partir de la conversión de testosterona por la enzima 5 alfa-reductasa tipo 2. Esta enzima se localiza casi en su totalidad en las células del estroma, pero las células epiteliales de la próstasta no contienen esta enzima con la excepción de algunas células basales. Por lo tanto, las células del estroma son responsables del crecimiento prostático dependiente de andrógenos. La 5 alfa-reductasa de tipo 1 no se detecta en la próstata, o existe en cantidades muy bajas. Sin embargo, esta enzima produce DHT a partir de testosterona en el hígado y la piel y la DHT circulante puede actuar en la próstata mediante un mecanismo endocrino.
La DHT se une al receptor de andrógenos nucleares (RA) presente en las células tanto estromales como epiteliales de la próstata. La DHT es más potente que la testosterona porque presenta una mayor afinidad por los RA y forma un complejo más estable con el receptor. La unión de la DH con el RA activa la transcripción de genes dependientes de andrógenos, si bien la DHT no es un mitógeno directo para las células de la próstata, pero la transcripcíón génica que media aumenta la producción de varios factores de crecimiento y de sus receptores. Entre ellos, los más importantes son los miembros de la familia del factor de crecimiento de los fibroblastos (FGF) y, en particular, el FGF-7 (factor de crecimiento de queratinocitos). El FGF-7, producido por las células del estroma, es probablemente el factor más importante implicado en la regulación paracrina del crecimiento prostático estimulado por andrógenos. Otros factores de crecimiento producidos en la HPB son los FGF-1 y 2 y el TGF-beta, que favorecen la proliferación de los fibroblastos. Aunque la causa última de la HPB es desconocida, se cree que los factores de crecimiento inducidos por la DHT actúan aumentando la proliferación de las células del estroma y disminuyendo la muerte de las células epiteliales.
4.2-Las precauciones estándar consisten en las medidas que se deben tomar frente a todo paciente, en cualquier tipo de atención y en cualquier lugar en que se realicen cuidados de salud. Estas se componen de higiene de manos y el uso combinados de barreras protectoras, por parte del personal sanitario frente a la exposición a sangre y fluidos corporales. La higiene de las manos consiste en asegurar que durante la atención del paciente las manos estén “libres” de MO, lo que se puede lograr de dos maneras, mediante el lavado de manos tradicional con jabón antimicrobiano o mediante la fricción con una preparación alcohólica.
En aquellos pacientes en el que además se anticipe el riesgo de exposición a sangre o fluidos corporales, debe agregarse protección adicional, esto consiste en el uso de guantes, tapabocas, sobre túnica y protección ocular (si se anticipa aerosolización del fluido). Complementariamente, es muy importante la disposición adecuada del material corto-punzante después de ser utilizado, con el fin de evitar accidentes con este tipo de materiales siendo el operador, él responsable de eliminar el material de manera segura en contenedores adecuados.
Se debe tener presente que las precauciones estándar se aplica independiente de la condición de infección conocida de cada paciente.
Las Precauciones Estándar, están compuestas por:
1. Higiene de manos.
2. Uso de elementos de protección individual (EPI) (según el riesgo anticipado).
3. Higiene respiratoria/etiqueta de tos.
La decisión de usar el EPP y su combinación está determinada por: el tipo de interacción con el paciente; el grado de contaminación que pudiese ser razonablemente anticipado y el tipo de
precauciones de aislamiento en la/s que fue colocado el paciente.
En todas las demás situaciones clínicas descritas en los apartados que aparecen más abajo, aunque las manos no estén visiblemente sucias, utilizar Preferentemente la fricción con una preparación alcohólica para la antisepsia sistemática de las manos, o lavarse las manos con agua y jabón.
Proceder a la higiene de las manos:
a. antes y después del contacto directo con pacientes;
b. después de quitarse los guantes;
c. antes de manipular un dispositivo invasivo (se usen guantes o no) como parte de la asistencia al paciente;
d. después de entrar en contacto con líquidos o excreciones corporales, mucosas, piel no intacta o vendajes de heridas;
e. al atender al paciente, cuando se pase de un área del cuerpo contaminada a otra limpia;
f. después de entrar en contacto con objetos inanimados (incluso equipo médico) en la inmediata vecindad del paciente; Lavarse las manos con agua y un jabón simple o antimicrobiano, o frotárselas con una preparación alcohólica antes de manipular medicamentos o preparar alimentos. No utilizar jabones antimicrobianos cuando ya se haya utilizado una preparación alcohólica para la fricción de las manos.
4.3.- Es el conjunto de procedimientos y actividades que se realizan con el fin de disminuir al mínimo las posibilidades de contaminación microbiana durante los procedimientos de atención de pacientes. En la práctica clínica, estos procedimientos pueden realizarse en forma separada o combinada. A fin de definir la necesidad de establecer cuales son los requerimientos en cada caso, deberán adecuarse al tipo de procedimiento clínico que se realizará, el riesgo y la gravedad de las infecciones que se quiere prevenir y el grado de contaminación microbiana existente.
5.- La cirugía a nivel de la próstata es una intervención quirúrgica mayor, por lo que es necesario un ingreso hospitalario durante un tiempo que puede variar de un enfermo a otro, pero por lo general suele oscilar entre una y dos semanas. Asimismo, es necesario una anestesia, que siempre será de tipo general.
Antes de la intervención, es preciso realizar un estudio denominado estudio preoperatorio que consiste, generalmente, en un análisis de sangre y de coagulación, un electrocardiograma y una radiografía de tórax. El resultado de estas pruebas son valoradas por el anestesista que determinará el riesgo del paciente en la anestesia. Previamente a la cirugía, debes preguntar o recibir toda la información sobre la técnica quirúrgica mediante la cual vas a ser intervenido, qué riesgos y complicaciones conlleva ese tipo de intervención, qué secuelas pueden permanecer y qué recomendaciones son las adecuadas para minimizar dichas complicaciones.
En la actualidad, es habitual que tu médico te pida que leas y firmes un documento, llamado consentimiento informado, donde consta reflejada toda esta información. En él reconoces haber recibido y comprendido la información expuesta y aceptas dicho tratamiento. Es conveniente que estés seguro antes de firmar dicho documento y recibir el tratamiento.
Se lleva a cabo mediante una intervención denominada prostatectomía radical. Se realiza como tratamiento definitivo y su objetivo es conseguir la curación del cáncer.
Generalmente, su indicación es, exclusivamente, para aquellos pacientes con enfermedad limitada a la glándula prostática.
Consiste en la extirpación de la glándula prostática por completo. Además, se extirpan también las vesículas seminales con las que se encuentra íntimamente relacionada, y en determinadas ocasiones, se hará una extirpación de los ganglios linfáticos regionales que sirven de drenaje a la próstata.
Una vez completada la extirpación, la vejiga de la orina y la uretra quedan desconectadas, ya que también se extirpa la porción de uretra que atraviesa la próstata. A continuación, el cirujano procederá a unir estas estructuras mediante puntos de sutura, colocando además una sonda urinaria que deberá llevar durante unos días.
Tras la intervención, siempre y cuando todo discurra sin complicaciones, permanecerá hospitalizado durante unos días, generalmente una semana, al cabo de los cuales será dado de alta. Lo habitual es que se vaya a su casa con la sonda urinaria y los puntos de sutura de la herida quirúrgica.
Después de una prostatectomía radical desaparecerá la emisión de semen debido a que las estructuras extirpadas son las que lo producen, prácticamente, en su totalidad.
Actualmente, las técnicas quirúrgicas para practicar una prostatectomía radical son:
Prostatectomía radical retropúbica: se llega a la próstata a través del abdomen, realizando una incisión desde el ombligo hasta el pubis. Tras la intervención quedará una cicatriz en dicha zona. Su práctica es la más extendida actualmente.
Prostatectomía radical perineal: en este caso la extirpación de la próstata se hace mediante una incisión practicada en el periné (área existente entre el ano y la bolsa escrotal que alberga los testículos). Esta técnica se emplea con muy poca frecuencia.
Prostatectomía radical laparoscópica: consiste en practicar varias punciones en la cavidad abdominal que permiten colocar unos tubos (trocares) a través de los cuales el cirujano opera mirando las imágenes recogidas por una cámara en un monitor de televisión. Esta técnica permite extraer la próstata y vesículas seminales sin dejar herida quirúrgica. Tan sólo quedan unas pequeñas cicatrices correspondientes a las incisiones realizadas para situar los trocares.
Cuando el cirujano te recomiende alguna de estas técnicas, seguramente te explicará con profundidad los detalles de la misma. Este es un buen momento para que preguntes y expreses todas tus dudas. Disponer de la suficiente información evita la aparición de temores infundados.
La prostatectomía radical, como ocurre en la mayoría de las intervenciones quirúrgicas, no está exenta de complicaciones y de efectos adversos, los cuales pueden presentarse con mayor o menor frecuencia tras la práctica de la misma. Habitualmente, estos efectos secundarios no son graves, pero pueden alterar tu calidad de vida.
Cuando te despiertes de la anestesia, es normal que sientas dolor en la zona de la intervención. Generalmente, el urólogo habrá dejado pautado fármacos que te aliviarán. Si el dolor no cede es importante que lo comentes con el personal de enfermería o con el médico cuando te visite unas horas después de la cirugía. El dolor, en este caso, no indica problemas de recuperación sino simplemente que hay una herida.
Esta requerirá una serie de cuidados que son similares a los de cualquier cicatriz producida por otra causa. Mientras no se hayan retirado los puntos, el cuidado y limpieza de la misma, correrá a cargo del personal sanitario del hospital o del centro de salud. Una vez retirados, es aconsejable mantener una higiene similar a la del resto del cuerpo: lavado con agua y jabón.
Otras consecuencias más importantes y que pueden aparecer son las siguientes:
• Impotencia o disfunción eréctil.
• Incontinencia urinaria.
Estos efectos secundarios no son sólo debidos al tratamiento quirúrgico, sino también al tratamiento con radiaciones (menos frecuentes) y al hormonal, por lo que se verán más ampliamente en siguientes apartados.
5.1- Para estos procedimientos, usted estará dormido (bajo anestesia general) o recibirá medicamentos para insensibilizar la mitad inferior de su cuerpo (anestesia raquídea o epidural).
• El cirujano retira la glándula prostática del tejido circundante. Algunas veces, también se extirpan las vesículas seminales, dos pequeñas bolsas llenas de líquido cerca de la próstata.
• El cirujano trata cuidadosamente de no dañar nervios ni vasos sanguíneos.
• El cirujano vuelve a pegar la uretra a una parte de la vejiga llamada cuello de la vejiga. La uretra es el conducto que saca la orina desde la vejiga a través del pene.
• Muchos cirujanos también extirparán los ganglios linfáticos en la pelvis para verificar si hay cáncer.
• El cirujano puede dejar un drenaje, llamado tubo de drenaje de Jackson-Pratt, en el abdomen para drenar el exceso de líquidos después de la cirugía.
• En la vejiga se deja una sonda o catéter urinario para drenar la orina.
• COLOCACION DE CAMPOS:
Campos podálicos (2)
Campo cefálico (1)
Campos chicos laterales (2)
• INCISION: Mediana Infraumbilical
• COLOCACION DE SEPARADOR AUTOESTATICO
• LINFADENECTOMIA ILIOBTURATRIZ BILATERAL: Resección del Tejido Fibrograso de los vasos iliacos externos
• LIMITE INFERIOR: Nervio Obturador
• LIMITE PROXIMAL: Arteria hipogástrica
• APERTURA DE LA FASCIA ENDOPELVICA:
o Tijera Metzenbaum y mano izquierda
• SECCION DE LOS LIGAMENTOS PUBOPROSTATICOS:
o Tijera Metzenbaum
o LIGADURA DEL PLEXO DORSAL
• IDENTIFICACION Y REPARO DE LA URETRA:
o Con Doble Utilidad
o PASAJE DEL TEJIDO Y VENA DORSAL:
o Con Doble Utilidad
• DE PERSISTIR EL SANGRADO SE REALIZA PUNTO HEMOSTATICO
• DISECCION DE LOS PAQUETES VASCULONERVIOS
• SE IDENTIFICA Y SE REPARA LA URETRA, SE REALIZA EL CORTE ANTERIOR DE LA MISMA Y SE COLOCAN PUNTOS ANASTOMOTICOS
• SECCION POSTERIOR DE LA MISMA
• TRACCION DE LA SONDA VESICAL
• SECCION PLANO POSTERIOR DE LA PROSTATA
• SECCION DE EL MUSCULO RECTO URETRAL
• DISECCION DIGITAL POSTERIOR DE LA PROSTATA
• SE IDENTIFICAN LOS VASOS SE LIGAN Y SE SECCIONAN
• TRACCIONA
• SECCION ANTERIOR DEL CUELLO VESICAL
• SE IDENTIFICAN LOS URETERES, SE REPARAN LOS MISMOS
• SECCION POSTERIOR CUELLO VESICAL
• TRACCION VESICAL
• DISECCION EN FORMA ROMA DE LA BASE PROSTATICA
• LIGADURAS DEL CONDUCTO DEFERENTE Y VESICULAS SEMINALES
5.2-
• 2.0 sutura trenzada, de 26 mm de la aguja
• 3,0 sutura monofilamento absorbible, 26 mm de la aguja
El cirujano debe ser muy experto en técnicas de sutura
laparoscópica para este paso. La anastomosis se puede
hacer con una serie de puntos separados o con una
sutura continua.
1. El cirujano inserta el titular de la aguja a través de
trocar D o C.
2. La pinza de disección se inserta a través del trócar E.
3. El asistente expone la sutura con pinza de disección
se inserta a través del trocar B.
Por una sutura simple de 20 cm de longitud se utiliza, de monofilamento absorbible 3.0, 26 mm la aguja. La sutura continua se pasa a través de la vejiga,
lateralmente a medial, en la parte lateral derecha. A continuación se pasa a través de la uretra, en sentido medial a lateral, en el lado lateral derecho (posición
de las 3). Se continúa a lo largo del borde posterior completo, y luego hacia arriba hacia el lado lateral izquierdo (posición de las 9). Cuando el plano posterior es completada, la sonda vesical se coloca en su lugar (de un solo canal, 18).
La sutura continua se completa con un paso anterior y con un nudo extra-uretral cuya primera final se dejó a un lado en la superficie lateral derecho.
Suturas interrumpidas:
Suturas interrumpidas también se puede utilizar. De seis a siete puntos de sutura se colocan circular, comenzando por la parte posterior lateral derecha de la uretra para continuar hacia delante.
Anastomosis de un solo nudo:
La técnica de un solo nudo descrito por Van Velthoven (Van Velthoven et al., 2003) también se puede utilizar. Dos de 15 cm de largos hilos anudados central se utilizan para lograr una anastomosis funcionamiento del plano posterior del eje medio. La tracción ejercida sobre los dos temas facilita el acercamiento del límite posterior del cuello de la vejiga con el borde de la uretra. El catéter se coloca a través de la uretra a nivel de la vejiga. Las dos suturas continuas, medio de ayuda para completar una anastomosis hermética. Los hilos se anudan a las 12 horas en contacto con el cuello de la vejiga.
6.- La atención al paciente en la etapa posquirúrgica se lleva a efecto, una vez que ha sido concluida su intervención quirúrgica, para ser trasladado de la sala de operaciones a la sala de recuperación post-anestésica, el inicio de esta etapa se considera al ser ingresado a la sala de recuperación post-anestésica (PAR) o unidad de cuidados postanestésicos (PACU). Su ubicación es dentro de las instalaciones del quirófano, o bien con acceso directo a la misma. En la etapa posquirúrgica la atención de la enfermera (o) se centra, en torno a la valoración integral del paciente y su vigilancia continua, con el propósito de proporcionar una asistencia de alta calidad profesional, iniciando por la identificación de complicaciones potenciales y su tratamiento oportuno, incluyendo la atención a sus familiares, sin olvidar otorgar la atención al paciente con capacidad, seguridad y calidez. Es indispensable que el personal del área de recuperación tenga contacto (comunicación) con el paciente y sus familiares antes de que el paciente ingrese a la sala de operaciones.
Recepción del paciente en la sala de recuperación
Para el traslado a la sala de recuperación postanestésica, el paciente debe ir acompañado por personal de anestesia y por la enfermera (o) circulante, la enfermera (o) del servicio recibe al paciente del cual se entrega información de los aspectos más importantes como serían:
1. Estado pre-operatorio del paciente, antecedentes que pudiesen ocasionar una complicación post-operatoria como: Diabetes, insuficiencia renal, cardiopatía, alergia a medicamentos, etc.
2. Valoración de las condiciones del paciente, nivel de conciencia, datos sobre la función respiratoria y hemodinámicos, coloración de la piel, temperatura, etc. Observar si existe reflejo nauseoso.
3. Verificar la identificación del paciente, el procedimiento quirúrgico y el cirujano que practicó la cirugía.
4. Información sobre el periodo trans-operatorio, hallazgos operatorios, si existieron complicaciones o acontecimientos no habituales.
5. Técnica anestésica utilizada y duración de la misma.
6. Fármacos administrados en el quirófano (incluyendo los anestésicos).
7. Líquidos y sangre perdidos y administrados durante la cirugía.
8. Localización de catéteres, drenajes y apósitos.
9. Aplicación de vendaje como protección de la herida quirúrgica.
10. Revisión del expediente clínico.
Atención al paciente en la sala de recuperación
En esta etapa los cuidados de enfermería tienen como propósito identificar la importancia de los signos que manifiesta el paciente, anticiparse y prevenir complicaciones post-operatorias.
Además de cubrir sus necesidades y/o problemas hasta lograr su recuperación por completo de la anestesia.
6.2 La recuperación postoperatoria Programar bien la recuperación tras una intervención quirúrgica es indispensable para volver a la normalidad. Una intervención quirúrgica supone una agresión orgánica que debilita al paciente, en mayor o menor medida, en dependencia del tipo de intervención y de las características del paciente, edad, estado general y funcionamiento de sus órganos y sistemas. A la agresión que supone la propia operación es preciso añadir el efecto que causan las drogas anestésicas necesarias para poder operar al enfermo confortablemente. Es difícil proponer un modelo de recuperación siendo tan variada la complejidad de las múltiples intervenciones quirúrgicas y tan dispar las características de los enfermos. Por ello nos guiaremos por una intervención de complejidad media en un paciente de mediana edad con un aceptable estado general La sala de despertar es una dependencia anexa a los quirófanos en la que se dispone un determinado número de puestos de recuperación. Cada uno de ellos está dotado con medios para la reanimación inmediata (oxígeno, gases, monitorización). Las salas de despertar delos modernos hospitales están atendidas por un anestesiólogo y personal de enfermería en número variado según el tamaño. En esta sala las constantes vitales (pulso, tensión arterial oxigenación) se reflejan en un monitor continuamente, se vigila la normalidad de la respiración espontánea, la recuperación de la consciencia, se controla la estabilización del ritmo cardíaco, la perfusión de líquidos por los goteros y la recuperación de los reflejos.
6.3-
Las complicaciones tardías incluyendo la impotencia e incontinencia 71.8%. Ningún paciente presentó incontinencia total, cinco (15.6%), presentaron incontinencia de estrés grado 1. La estenosis del cuello vesical se presentó en cinco enfermos (15.6%). La función sexual se conservó en 45.5% de los pacientes valorables.
Concluimos que la prostatectomía radical es el tratamiento de elección para los enfermos con carcinoma de próstata localizado, con una expectativa de vida mayor de 10 años, sin embargo, la prostatectomía radical neuroconservadora o anatómica es un procedimiento que demanda una adecuada capacidad técnica, una apropiada selección de los enfermos y un cuidadoso manejo trans y postoperatorio para que la morbimortalidad de este procedimiento sea aceptable.
6.4-Las molestias post-operatorias experimentadas por el paciente más frecuentemente, están relacionadas con la administración de la anestesia general y el procedimiento quirúrgico, entre las que podemos mencionar: Náuseas, vómitos, inquietud, sed, estreñimiento, flatulencia y dolor.
Náuseas y vómito
Están relacionados con:
a) La administración de anestésicos inhalados, los cuales pueden irritar el recubrimiento del estómago y estimular el centro del vómito en el cerebro.
b) Debido a la distensión abdominal consecutiva a la manipulación de órganos en el abdomen.
c) Puede ser un efecto secundario a la administración de narcóticos.
d) Puede presentarse por la acumulación de líquidos o alimentos en el estómago antes de que se reanude el peristaltismo.
e) Debido a una inducción psicológica del paciente (el pensar que vomitará).
Medidas preventivas
a) Investigar si el paciente es sensible a algún narcótico.
b) Aplicar una sonda nasogástrica para evitar la distensión abdominal.
c) Detectar si existe tendencia a la inducción psicológica al vómito por parte del paciente y así revisar la posibilidad de que se le administre un antiemético.
El dolor post-operatorio es un síntoma subjetivo, una sensación de sufrimiento causada por lesión de los tejidos, en el que existe traumatismo o estimulación de algunas terminaciones nerviosas como resultado de la intervención quirúrgica. Es uno de los temores más frecuentes que el paciente manifiesta al recuperar el estado de conciencia. El dolor post-operatorio máximo se presenta durante las primeras 12 a 32 horas posteriores a la cirugía, y suele disminuir después de 48 horas.
Las manifestaciones clínicas
Aumento de la frecuencia cardiaca y respiratoria, elevación de la tensión arterial, aumento de la transpiración, irritabilidad, aprensión, ansiedad, el paciente se queja de dolor.
Tratamiento y acciones de enfermería
a) Administrar analgésico por prescripción médica. Entre los analgésicos que comúnmente se utilizan están los del grupo de las pirazolonas, la dipirona (metamizol ) el cual es efectivo como analgésico, antipirético, además de tener efecto relajante sobre la fibra muscular.
b) Cuando el dolor post-operatorio es valorado de mayor intensidad, el médico suele prescribir la administración de morfina, es necesario valorar la función respiratoria, ya que puede ocasionar depresión pulmonar. Si el dolor aún no es controlado suele indicarse la administración de nalbufina.
c) Cuando el dolor se mantiene en forma constante, se valora la situación de prescribir el analgésico por horario y no por “ciclo de demanda”, que suele a la larga crear dependencia, por situaciones psicológicas del paciente para manejar el dolor.
d) Mantener la vigilancia ante la presencia de posibles efectos secundarios como: Depresión respiratoria, hipotensión, náuseas, exantema cutáneo y otros.
e) Proporcionar al paciente apoyo emocional, quien debido al dolor, puede sentirse ansioso y frustrado. Tales sentimientos agravan la sensación de dolor.
e) Promover el bienestar del paciente, practicar los cambios de posición para reducir los espasmos y tensiones musculares.
f) Ayudar al paciente a complementar los efectos de los analgésicos, mediante el empleo de la distracción, ejercicios de respiración profunda (terapia cognoscitiva).
g) Ofrecerle diversión como: El escuchar música ver su programa de televisión favorito, leer, etc.
h) Ayudarlo a practicar las técnicas de relajación, etc.
Consideraciones farmacológicas
a) Por lo general se indica al paciente la administración de un analgésico por vía parenteral los primeros 2 a 4 días posteriores a la cirugía, o bien hasta que disminuye el dolor de la herida quirúrgica o en pacientes a los que se les ha extirpado alguna tumoración, y posteriormente por vía oral.
b) En algunos casos se prescribe la analgesia controlada por el paciente (PCA), la cual se administra por vía intravenosa a través de un dispositivo portátil, con control de dosis y de tiempo que se activa por medio de un botón. Está contraindicado su uso en pacientes pediátricos y con alteraciones cognoscitivas, hemodinámicas o respiratorias.
c) En algunos casos que se requiere de una analgesia por periodos más prolongados, se deja instalado el catéter epidural, el cual requiere de una asepsia estricta y generalmente es manejado por el anestesiólogo. Es necesario que el personal de enfermería esté documentado sobre la técnica de aplicación correcta, en caso de que la enfermera (o) realice la aplicación, deberá estar registrada como indicación por escrito en el expediente clínico. El personal de enfermería debe estar alerta ante los efectos secundarios de la administración analgésica por catéter epidural como son: Prurito generalizado, náuseas, retención urinaria, depresión respiratoria, hipotensión, bloqueo motor, bloqueo sensitivo/simpático. Estos efectos están relacionados con el uso de narcóticos y la posición del catéter.
d) El médico es responsable de prescribir la analgesia adecuada al
paciente. La enfermera (o) se debe asegurar de que el fármaco se administre con seguridad en forma oportuna y con eficiencia, además de valorar su eficacia.
6.5-
Fecha: _________________
A. Nombre del paciente: _________________________________________________________ Edad:________________ Fecha de nacimiento: ____________________________________
Nombre de padres o tutores: ____________________________________________________ _________________________________________Edad(es): __________________________ Dirección: __________________________________________________________________
Calle ciudad estado c.p.
Tel: casa: ______________ trabajo: _____________ mejor hora para llamar: _____________ __________ Estado civil: Soltero(a) _______________ Casado(a): _____________________
Casado(a) (cuanto tiempo): ___________ veces que ha estado casado(a): ________________
Divorciado(a) (cuanto tiempo): __________ Separado(a) (cuanto tiempo): _______________
Educación: ________________________ Ocupación: _______________________________
Numero de seguro social: ______________________
Nombre del esposo(a): _______________________ Fecha de nacimiento: _______________
Educación del esposo(a): _______________ Ocupación del esposo(a): __________________
B. Liste el nombre, fecha de nacimiento, sexo de sus hijos y si estos viven con usted.
Nombre Fecha de nacimiento Sexo ¿Viven con usted?
____________________________ _______________ ________ ____________
____________________________ _______________ ________ ____________
____________________________ _______________ ________ ____________
____________________________ _______________ ________ ____________
____________________________ _______________ ________ ____________
____________________________ _______________ ________ ____________
____________________________ _______________ ________ ____________
C. ¿Quién viene a consulta? ______________________________________________________
¿Ha venido antes? __________ ¿Cuando? _____________________________________
¿Dónde? _______________ ¿Con quién? ___________________________________
¿Porque? ________________________________________________________________
Usted o algún miembro de su familia esta viendo actualmente a otro terapeuta o psicólogo: Si ________ No __________
En caso afirmativo, ¿Qué miembro de la familia? ________________________________
Nombre del terapeuta o psicólogo: ___________________________________________
¿Cuál es el propósito? _____________________________________________________
Persona a quien contactar en caso de emergencia (nombre, dirección, teléfono, parentesco): _____________________________________________________________
________________________________________________________________________
D. Comente el problema con sus propias palabras: _____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
¿Cuál es la relación más difícil hoy para ti? ________________________________________
___________________________________________________________________________
¿Cuál es la emoción más difícil hoy para ti? _______________________________________
___________________________________________________________________________
E. Información de la crisis: ¿Existen sentimientos, pensamientos o acciones suicidas?
Si _______ No _______ En caso afirmativo explique:______________________________
___________________________________________________________________________
¿Existen pensamientos destructivos, sentimientos de coraje o problemas de control de temperamento? Si ________ No _________ En caso afirmativo explique: _____________
___________________________________________________________________________
¿Existen problemas en el pasado como hospitalizaciones o cárcel por comportamiento suicida o destructivo? Si _______ No ________ En caso afirmativo explique: ___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
¿Existe alguna amenaza de gran pérdida o daño (enfermedad, divorcio, custodia, pérdida de trabajo, etc.)? Si _______ No ________ En caso afirmativo explique:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
F. Información médica: Nombre del doctor, dirección, teléfono:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
¿Está tomando algún medicamento actualmente? Si ________ No _____________________
¿Cuál? _____________________________________________________________________
¿Para que? __________________________________________________________________
Problemas con: comer _______ dormir ________ dolor crónico ______________________
Cambios de peso recientes ____________ Describa las que apliquen:
___________________________________________________________________________
¿Algún otro problema médico? _________________________________________________
___________________________________________________________________________
¿Ha estado o algún miembro de su familia hospitalizado por enfermedad mental?
Si ________ No __________ En caso afirmativo explique (fecha, lugar, razón):
___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________ ______
G. Lista de problemas/síntomas comunes
Marque 0= nada 1= poco 2= moderado 3= severo
___ matrimonio ___ divorcio/separación ___ alcohol/drogas
___ premarital ___ custodia de niños ___ otras adicciones
___ soltería ___ incapacitado ___ tristeza/pérdida
___ asuntos sexuales ___ trabajo/carrera ___ depresión
___ familia ___ escuela/aprendizaje ___ miedo/ansiedad
___ hijos ___ dinero/presupuesto ___ control de coraje
___ padres ___ edad/dependencia ___ soledad
___ suegros ___ control de peso ___ cambios de estado de ánimo
___ Dios/fe ___ dolores del pasado ___ intimidad
___ iglesia/ministerio ___ codependencia ___ comunicación
___ auto-estima ___ control de estrés
Otros (especifique):
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
¿Quién le dio nuestras referencias? (Nombre, dirección, teléfono)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Si un profesional le dió nuestras referencias ¿Podemos enviarle una nota de agradecimiento por su contacto? Si ______ No _______
En caso afirmativo solo le mandaremos las gracias, cualquier otro contacto requerirá su permiso escrito.
CONCEPTO:
Conjunto de procedimientos técnicos y administrativos que se realizan con motivo de la salida del paciente hospitalizado de una institución sanitario asistencial.
OBJETIVOS:
• Realizar trámites administrativos oportunamente para el egreso del paciente hospitalizado.
• Preparar al paciente para su regreso al hogar y reincorporación a su núcleo familiar.
• Dar instrucciones en términos generales sobre los medicamentos, dietas, cuidados específicos que requerirá en su hogar.
PRINCIPIOS:
• El regreso al núcleo familiar, desde el punto de vista físico, mental y social es difícil, por lo que es necesario dar apoyo emocional al paciente.
• Las impresiones que recibe el paciente al salir del hospital son tan duraderas como las que recibe a su ingreso.
• Después de enfermedades prolongadas, los músculos están débiles, la vitalidad disminuida y cualquier ejercicio puede fatigar al paciente.
PRECAUCIONES:
• Todos los arreglos deberán hacerse con suficiente anticipación a la fecha de alta.
• El médico deberá anotar y firmar la orden de salida.
• La enfermera (o) deberá leer y comprender las órdenes médicas para transmitirlas al paciente y su familia.
• El paciente que abandone voluntariamente el hospital deberá firmar una forma que libere de responsabilidad a la institución.
• En caso de fuga se levantará un acta para liberar de responsabilidad a la institución.
• Elegir el medio de transporte de acuerdo al estado de salud del paciente a su egreso.
4.- INTERVENCION
• vigilar signos y síntomas de infección: calor local, eritema, prurito, fiebre, secreción purulenta, dolor edema.
• Control de signos vitales cada 6 horas
• Valorar la herida, apósitos que estén limpios, seco y firme
• supervisar que se realicen curaciones utilizando técnica aséptica
• realizar aseo genital cada 8 horas (tener presente que una prostatectomia perineal esta mas propensa a infecciones)
• educar al paciente y familia o redes de apoyo sobre la no manipulación del drenaje y la herida
4.1.- Aunque se produce un aumento del número de células epiteliales y componentes del estroma en el área periuretral de la próstata, no hay indicios claros de una mayor proliferación celular epitelial en la HPB en el hombre. Parece que, por el contrario, el principal componente del proceso hiperplásico es la alteración de la muerte celular. Así, se propone que la causa es una reducción global de la tasa de muerte celular, con la acumulación consecuente de células senescentes en la próstata. Según esto, los andrógenos, que son necesarios para el desarrollo de la HPB, no sólo aumentan la proliferación celular, sino también inhiben la muerte celular.
El principal andrógeno de la próstata, que supone el 90% de los andrógenos prostáticos totales, es la dihidrotestosterona (DHT). Se forma en la próstata a partir de la conversión de testosterona por la enzima 5 alfa-reductasa tipo 2. Esta enzima se localiza casi en su totalidad en las células del estroma, pero las células epiteliales de la próstasta no contienen esta enzima con la excepción de algunas células basales. Por lo tanto, las células del estroma son responsables del crecimiento prostático dependiente de andrógenos. La 5 alfa-reductasa de tipo 1 no se detecta en la próstata, o existe en cantidades muy bajas. Sin embargo, esta enzima produce DHT a partir de testosterona en el hígado y la piel y la DHT circulante puede actuar en la próstata mediante un mecanismo endocrino.
La DHT se une al receptor de andrógenos nucleares (RA) presente en las células tanto estromales como epiteliales de la próstata. La DHT es más potente que la testosterona porque presenta una mayor afinidad por los RA y forma un complejo más estable con el receptor. La unión de la DH con el RA activa la transcripción de genes dependientes de andrógenos, si bien la DHT no es un mitógeno directo para las células de la próstata, pero la transcripcíón génica que media aumenta la producción de varios factores de crecimiento y de sus receptores. Entre ellos, los más importantes son los miembros de la familia del factor de crecimiento de los fibroblastos (FGF) y, en particular, el FGF-7 (factor de crecimiento de queratinocitos). El FGF-7, producido por las células del estroma, es probablemente el factor más importante implicado en la regulación paracrina del crecimiento prostático estimulado por andrógenos. Otros factores de crecimiento producidos en la HPB son los FGF-1 y 2 y el TGF-beta, que favorecen la proliferación de los fibroblastos. Aunque la causa última de la HPB es desconocida, se cree que los factores de crecimiento inducidos por la DHT actúan aumentando la proliferación de las células del estroma y disminuyendo la muerte de las células epiteliales.
4.2-Las precauciones estándar consisten en las medidas que se deben tomar frente a todo paciente, en cualquier tipo de atención y en cualquier lugar en que se realicen cuidados de salud. Estas se componen de higiene de manos y el uso combinados de barreras protectoras, por parte del personal sanitario frente a la exposición a sangre y fluidos corporales. La higiene de las manos consiste en asegurar que durante la atención del paciente las manos estén “libres” de MO, lo que se puede lograr de dos maneras, mediante el lavado de manos tradicional con jabón antimicrobiano o mediante la fricción con una preparación alcohólica.
En aquellos pacientes en el que además se anticipe el riesgo de exposición a sangre o fluidos corporales, debe agregarse protección adicional, esto consiste en el uso de guantes, tapabocas, sobre túnica y protección ocular (si se anticipa aerosolización del fluido). Complementariamente, es muy importante la disposición adecuada del material corto-punzante después de ser utilizado, con el fin de evitar accidentes con este tipo de materiales siendo el operador, él responsable de eliminar el material de manera segura en contenedores adecuados.
Se debe tener presente que las precauciones estándar se aplica independiente de la condición de infección conocida de cada paciente.
Las Precauciones Estándar, están compuestas por:
1. Higiene de manos.
2. Uso de elementos de protección individual (EPI) (según el riesgo anticipado).
3. Higiene respiratoria/etiqueta de tos.
La decisión de usar el EPP y su combinación está determinada por: el tipo de interacción con el paciente; el grado de contaminación que pudiese ser razonablemente anticipado y el tipo de
precauciones de aislamiento en la/s que fue colocado el paciente.
En todas las demás situaciones clínicas descritas en los apartados que aparecen más abajo, aunque las manos no estén visiblemente sucias, utilizar Preferentemente la fricción con una preparación alcohólica para la antisepsia sistemática de las manos, o lavarse las manos con agua y jabón.
Proceder a la higiene de las manos:
a. antes y después del contacto directo con pacientes;
b. después de quitarse los guantes;
c. antes de manipular un dispositivo invasivo (se usen guantes o no) como parte de la asistencia al paciente;
d. después de entrar en contacto con líquidos o excreciones corporales, mucosas, piel no intacta o vendajes de heridas;
e. al atender al paciente, cuando se pase de un área del cuerpo contaminada a otra limpia;
f. después de entrar en contacto con objetos inanimados (incluso equipo médico) en la inmediata vecindad del paciente; Lavarse las manos con agua y un jabón simple o antimicrobiano, o frotárselas con una preparación alcohólica antes de manipular medicamentos o preparar alimentos. No utilizar jabones antimicrobianos cuando ya se haya utilizado una preparación alcohólica para la fricción de las manos.
4.3.- Es el conjunto de procedimientos y actividades que se realizan con el fin de disminuir al mínimo las posibilidades de contaminación microbiana durante los procedimientos de atención de pacientes. En la práctica clínica, estos procedimientos pueden realizarse en forma separada o combinada. A fin de definir la necesidad de establecer cuales son los requerimientos en cada caso, deberán adecuarse al tipo de procedimiento clínico que se realizará, el riesgo y la gravedad de las infecciones que se quiere prevenir y el grado de contaminación microbiana existente.
5.- La cirugía a nivel de la próstata es una intervención quirúrgica mayor, por lo que es necesario un ingreso hospitalario durante un tiempo que puede variar de un enfermo a otro, pero por lo general suele oscilar entre una y dos semanas. Asimismo, es necesario una anestesia, que siempre será de tipo general.
Antes de la intervención, es preciso realizar un estudio denominado estudio preoperatorio que consiste, generalmente, en un análisis de sangre y de coagulación, un electrocardiograma y una radiografía de tórax. El resultado de estas pruebas son valoradas por el anestesista que determinará el riesgo del paciente en la anestesia. Previamente a la cirugía, debes preguntar o recibir toda la información sobre la técnica quirúrgica mediante la cual vas a ser intervenido, qué riesgos y complicaciones conlleva ese tipo de intervención, qué secuelas pueden permanecer y qué recomendaciones son las adecuadas para minimizar dichas complicaciones.
En la actualidad, es habitual que tu médico te pida que leas y firmes un documento, llamado consentimiento informado, donde consta reflejada toda esta información. En él reconoces haber recibido y comprendido la información expuesta y aceptas dicho tratamiento. Es conveniente que estés seguro antes de firmar dicho documento y recibir el tratamiento.
Se lleva a cabo mediante una intervención denominada prostatectomía radical. Se realiza como tratamiento definitivo y su objetivo es conseguir la curación del cáncer.
Generalmente, su indicación es, exclusivamente, para aquellos pacientes con enfermedad limitada a la glándula prostática.
Consiste en la extirpación de la glándula prostática por completo. Además, se extirpan también las vesículas seminales con las que se encuentra íntimamente relacionada, y en determinadas ocasiones, se hará una extirpación de los ganglios linfáticos regionales que sirven de drenaje a la próstata.
Una vez completada la extirpación, la vejiga de la orina y la uretra quedan desconectadas, ya que también se extirpa la porción de uretra que atraviesa la próstata. A continuación, el cirujano procederá a unir estas estructuras mediante puntos de sutura, colocando además una sonda urinaria que deberá llevar durante unos días.
Tras la intervención, siempre y cuando todo discurra sin complicaciones, permanecerá hospitalizado durante unos días, generalmente una semana, al cabo de los cuales será dado de alta. Lo habitual es que se vaya a su casa con la sonda urinaria y los puntos de sutura de la herida quirúrgica.
Después de una prostatectomía radical desaparecerá la emisión de semen debido a que las estructuras extirpadas son las que lo producen, prácticamente, en su totalidad.
Actualmente, las técnicas quirúrgicas para practicar una prostatectomía radical son:
Prostatectomía radical retropúbica: se llega a la próstata a través del abdomen, realizando una incisión desde el ombligo hasta el pubis. Tras la intervención quedará una cicatriz en dicha zona. Su práctica es la más extendida actualmente.
Prostatectomía radical perineal: en este caso la extirpación de la próstata se hace mediante una incisión practicada en el periné (área existente entre el ano y la bolsa escrotal que alberga los testículos). Esta técnica se emplea con muy poca frecuencia.
Prostatectomía radical laparoscópica: consiste en practicar varias punciones en la cavidad abdominal que permiten colocar unos tubos (trocares) a través de los cuales el cirujano opera mirando las imágenes recogidas por una cámara en un monitor de televisión. Esta técnica permite extraer la próstata y vesículas seminales sin dejar herida quirúrgica. Tan sólo quedan unas pequeñas cicatrices correspondientes a las incisiones realizadas para situar los trocares.
Cuando el cirujano te recomiende alguna de estas técnicas, seguramente te explicará con profundidad los detalles de la misma. Este es un buen momento para que preguntes y expreses todas tus dudas. Disponer de la suficiente información evita la aparición de temores infundados.
La prostatectomía radical, como ocurre en la mayoría de las intervenciones quirúrgicas, no está exenta de complicaciones y de efectos adversos, los cuales pueden presentarse con mayor o menor frecuencia tras la práctica de la misma. Habitualmente, estos efectos secundarios no son graves, pero pueden alterar tu calidad de vida.
Cuando te despiertes de la anestesia, es normal que sientas dolor en la zona de la intervención. Generalmente, el urólogo habrá dejado pautado fármacos que te aliviarán. Si el dolor no cede es importante que lo comentes con el personal de enfermería o con el médico cuando te visite unas horas después de la cirugía. El dolor, en este caso, no indica problemas de recuperación sino simplemente que hay una herida.
Esta requerirá una serie de cuidados que son similares a los de cualquier cicatriz producida por otra causa. Mientras no se hayan retirado los puntos, el cuidado y limpieza de la misma, correrá a cargo del personal sanitario del hospital o del centro de salud. Una vez retirados, es aconsejable mantener una higiene similar a la del resto del cuerpo: lavado con agua y jabón.
Otras consecuencias más importantes y que pueden aparecer son las siguientes:
• Impotencia o disfunción eréctil.
• Incontinencia urinaria.
Estos efectos secundarios no son sólo debidos al tratamiento quirúrgico, sino también al tratamiento con radiaciones (menos frecuentes) y al hormonal, por lo que se verán más ampliamente en siguientes apartados.
5.1- Para estos procedimientos, usted estará dormido (bajo anestesia general) o recibirá medicamentos para insensibilizar la mitad inferior de su cuerpo (anestesia raquídea o epidural).
• El cirujano retira la glándula prostática del tejido circundante. Algunas veces, también se extirpan las vesículas seminales, dos pequeñas bolsas llenas de líquido cerca de la próstata.
• El cirujano trata cuidadosamente de no dañar nervios ni vasos sanguíneos.
• El cirujano vuelve a pegar la uretra a una parte de la vejiga llamada cuello de la vejiga. La uretra es el conducto que saca la orina desde la vejiga a través del pene.
• Muchos cirujanos también extirparán los ganglios linfáticos en la pelvis para verificar si hay cáncer.
• El cirujano puede dejar un drenaje, llamado tubo de drenaje de Jackson-Pratt, en el abdomen para drenar el exceso de líquidos después de la cirugía.
• En la vejiga se deja una sonda o catéter urinario para drenar la orina.
• COLOCACION DE CAMPOS:
Campos podálicos (2)
Campo cefálico (1)
Campos chicos laterales (2)
• INCISION: Mediana Infraumbilical
• COLOCACION DE SEPARADOR AUTOESTATICO
• LINFADENECTOMIA ILIOBTURATRIZ BILATERAL: Resección del Tejido Fibrograso de los vasos iliacos externos
• LIMITE INFERIOR: Nervio Obturador
• LIMITE PROXIMAL: Arteria hipogástrica
• APERTURA DE LA FASCIA ENDOPELVICA:
o Tijera Metzenbaum y mano izquierda
• SECCION DE LOS LIGAMENTOS PUBOPROSTATICOS:
o Tijera Metzenbaum
o LIGADURA DEL PLEXO DORSAL
• IDENTIFICACION Y REPARO DE LA URETRA:
o Con Doble Utilidad
o PASAJE DEL TEJIDO Y VENA DORSAL:
o Con Doble Utilidad
• DE PERSISTIR EL SANGRADO SE REALIZA PUNTO HEMOSTATICO
• DISECCION DE LOS PAQUETES VASCULONERVIOS
• SE IDENTIFICA Y SE REPARA LA URETRA, SE REALIZA EL CORTE ANTERIOR DE LA MISMA Y SE COLOCAN PUNTOS ANASTOMOTICOS
• SECCION POSTERIOR DE LA MISMA
• TRACCION DE LA SONDA VESICAL
• SECCION PLANO POSTERIOR DE LA PROSTATA
• SECCION DE EL MUSCULO RECTO URETRAL
• DISECCION DIGITAL POSTERIOR DE LA PROSTATA
• SE IDENTIFICAN LOS VASOS SE LIGAN Y SE SECCIONAN
• TRACCIONA
• SECCION ANTERIOR DEL CUELLO VESICAL
• SE IDENTIFICAN LOS URETERES, SE REPARAN LOS MISMOS
• SECCION POSTERIOR CUELLO VESICAL
• TRACCION VESICAL
• DISECCION EN FORMA ROMA DE LA BASE PROSTATICA
• LIGADURAS DEL CONDUCTO DEFERENTE Y VESICULAS SEMINALES
5.2-
• 2.0 sutura trenzada, de 26 mm de la aguja
• 3,0 sutura monofilamento absorbible, 26 mm de la aguja
El cirujano debe ser muy experto en técnicas de sutura
laparoscópica para este paso. La anastomosis se puede
hacer con una serie de puntos separados o con una
sutura continua.
1. El cirujano inserta el titular de la aguja a través de
trocar D o C.
2. La pinza de disección se inserta a través del trócar E.
3. El asistente expone la sutura con pinza de disección
se inserta a través del trocar B.
Por una sutura simple de 20 cm de longitud se utiliza, de monofilamento absorbible 3.0, 26 mm la aguja. La sutura continua se pasa a través de la vejiga,
lateralmente a medial, en la parte lateral derecha. A continuación se pasa a través de la uretra, en sentido medial a lateral, en el lado lateral derecho (posición
de las 3). Se continúa a lo largo del borde posterior completo, y luego hacia arriba hacia el lado lateral izquierdo (posición de las 9). Cuando el plano posterior es completada, la sonda vesical se coloca en su lugar (de un solo canal, 18).
La sutura continua se completa con un paso anterior y con un nudo extra-uretral cuya primera final se dejó a un lado en la superficie lateral derecho.
Suturas interrumpidas:
Suturas interrumpidas también se puede utilizar. De seis a siete puntos de sutura se colocan circular, comenzando por la parte posterior lateral derecha de la uretra para continuar hacia delante.
Anastomosis de un solo nudo:
La técnica de un solo nudo descrito por Van Velthoven (Van Velthoven et al., 2003) también se puede utilizar. Dos de 15 cm de largos hilos anudados central se utilizan para lograr una anastomosis funcionamiento del plano posterior del eje medio. La tracción ejercida sobre los dos temas facilita el acercamiento del límite posterior del cuello de la vejiga con el borde de la uretra. El catéter se coloca a través de la uretra a nivel de la vejiga. Las dos suturas continuas, medio de ayuda para completar una anastomosis hermética. Los hilos se anudan a las 12 horas en contacto con el cuello de la vejiga.
6.- La atención al paciente en la etapa posquirúrgica se lleva a efecto, una vez que ha sido concluida su intervención quirúrgica, para ser trasladado de la sala de operaciones a la sala de recuperación post-anestésica, el inicio de esta etapa se considera al ser ingresado a la sala de recuperación post-anestésica (PAR) o unidad de cuidados postanestésicos (PACU). Su ubicación es dentro de las instalaciones del quirófano, o bien con acceso directo a la misma. En la etapa posquirúrgica la atención de la enfermera (o) se centra, en torno a la valoración integral del paciente y su vigilancia continua, con el propósito de proporcionar una asistencia de alta calidad profesional, iniciando por la identificación de complicaciones potenciales y su tratamiento oportuno, incluyendo la atención a sus familiares, sin olvidar otorgar la atención al paciente con capacidad, seguridad y calidez. Es indispensable que el personal del área de recuperación tenga contacto (comunicación) con el paciente y sus familiares antes de que el paciente ingrese a la sala de operaciones.
Recepción del paciente en la sala de recuperación
Para el traslado a la sala de recuperación postanestésica, el paciente debe ir acompañado por personal de anestesia y por la enfermera (o) circulante, la enfermera (o) del servicio recibe al paciente del cual se entrega información de los aspectos más importantes como serían:
1. Estado pre-operatorio del paciente, antecedentes que pudiesen ocasionar una complicación post-operatoria como: Diabetes, insuficiencia renal, cardiopatía, alergia a medicamentos, etc.
2. Valoración de las condiciones del paciente, nivel de conciencia, datos sobre la función respiratoria y hemodinámicos, coloración de la piel, temperatura, etc. Observar si existe reflejo nauseoso.
3. Verificar la identificación del paciente, el procedimiento quirúrgico y el cirujano que practicó la cirugía.
4. Información sobre el periodo trans-operatorio, hallazgos operatorios, si existieron complicaciones o acontecimientos no habituales.
5. Técnica anestésica utilizada y duración de la misma.
6. Fármacos administrados en el quirófano (incluyendo los anestésicos).
7. Líquidos y sangre perdidos y administrados durante la cirugía.
8. Localización de catéteres, drenajes y apósitos.
9. Aplicación de vendaje como protección de la herida quirúrgica.
10. Revisión del expediente clínico.
Atención al paciente en la sala de recuperación
En esta etapa los cuidados de enfermería tienen como propósito identificar la importancia de los signos que manifiesta el paciente, anticiparse y prevenir complicaciones post-operatorias.
Además de cubrir sus necesidades y/o problemas hasta lograr su recuperación por completo de la anestesia.
6.2 La recuperación postoperatoria Programar bien la recuperación tras una intervención quirúrgica es indispensable para volver a la normalidad. Una intervención quirúrgica supone una agresión orgánica que debilita al paciente, en mayor o menor medida, en dependencia del tipo de intervención y de las características del paciente, edad, estado general y funcionamiento de sus órganos y sistemas. A la agresión que supone la propia operación es preciso añadir el efecto que causan las drogas anestésicas necesarias para poder operar al enfermo confortablemente. Es difícil proponer un modelo de recuperación siendo tan variada la complejidad de las múltiples intervenciones quirúrgicas y tan dispar las características de los enfermos. Por ello nos guiaremos por una intervención de complejidad media en un paciente de mediana edad con un aceptable estado general La sala de despertar es una dependencia anexa a los quirófanos en la que se dispone un determinado número de puestos de recuperación. Cada uno de ellos está dotado con medios para la reanimación inmediata (oxígeno, gases, monitorización). Las salas de despertar delos modernos hospitales están atendidas por un anestesiólogo y personal de enfermería en número variado según el tamaño. En esta sala las constantes vitales (pulso, tensión arterial oxigenación) se reflejan en un monitor continuamente, se vigila la normalidad de la respiración espontánea, la recuperación de la consciencia, se controla la estabilización del ritmo cardíaco, la perfusión de líquidos por los goteros y la recuperación de los reflejos.
6.3-
Las complicaciones tardías incluyendo la impotencia e incontinencia 71.8%. Ningún paciente presentó incontinencia total, cinco (15.6%), presentaron incontinencia de estrés grado 1. La estenosis del cuello vesical se presentó en cinco enfermos (15.6%). La función sexual se conservó en 45.5% de los pacientes valorables.
Concluimos que la prostatectomía radical es el tratamiento de elección para los enfermos con carcinoma de próstata localizado, con una expectativa de vida mayor de 10 años, sin embargo, la prostatectomía radical neuroconservadora o anatómica es un procedimiento que demanda una adecuada capacidad técnica, una apropiada selección de los enfermos y un cuidadoso manejo trans y postoperatorio para que la morbimortalidad de este procedimiento sea aceptable.
6.4-Las molestias post-operatorias experimentadas por el paciente más frecuentemente, están relacionadas con la administración de la anestesia general y el procedimiento quirúrgico, entre las que podemos mencionar: Náuseas, vómitos, inquietud, sed, estreñimiento, flatulencia y dolor.
Náuseas y vómito
Están relacionados con:
a) La administración de anestésicos inhalados, los cuales pueden irritar el recubrimiento del estómago y estimular el centro del vómito en el cerebro.
b) Debido a la distensión abdominal consecutiva a la manipulación de órganos en el abdomen.
c) Puede ser un efecto secundario a la administración de narcóticos.
d) Puede presentarse por la acumulación de líquidos o alimentos en el estómago antes de que se reanude el peristaltismo.
e) Debido a una inducción psicológica del paciente (el pensar que vomitará).
Medidas preventivas
a) Investigar si el paciente es sensible a algún narcótico.
b) Aplicar una sonda nasogástrica para evitar la distensión abdominal.
c) Detectar si existe tendencia a la inducción psicológica al vómito por parte del paciente y así revisar la posibilidad de que se le administre un antiemético.
El dolor post-operatorio es un síntoma subjetivo, una sensación de sufrimiento causada por lesión de los tejidos, en el que existe traumatismo o estimulación de algunas terminaciones nerviosas como resultado de la intervención quirúrgica. Es uno de los temores más frecuentes que el paciente manifiesta al recuperar el estado de conciencia. El dolor post-operatorio máximo se presenta durante las primeras 12 a 32 horas posteriores a la cirugía, y suele disminuir después de 48 horas.
Las manifestaciones clínicas
Aumento de la frecuencia cardiaca y respiratoria, elevación de la tensión arterial, aumento de la transpiración, irritabilidad, aprensión, ansiedad, el paciente se queja de dolor.
Tratamiento y acciones de enfermería
a) Administrar analgésico por prescripción médica. Entre los analgésicos que comúnmente se utilizan están los del grupo de las pirazolonas, la dipirona (metamizol ) el cual es efectivo como analgésico, antipirético, además de tener efecto relajante sobre la fibra muscular.
b) Cuando el dolor post-operatorio es valorado de mayor intensidad, el médico suele prescribir la administración de morfina, es necesario valorar la función respiratoria, ya que puede ocasionar depresión pulmonar. Si el dolor aún no es controlado suele indicarse la administración de nalbufina.
c) Cuando el dolor se mantiene en forma constante, se valora la situación de prescribir el analgésico por horario y no por “ciclo de demanda”, que suele a la larga crear dependencia, por situaciones psicológicas del paciente para manejar el dolor.
d) Mantener la vigilancia ante la presencia de posibles efectos secundarios como: Depresión respiratoria, hipotensión, náuseas, exantema cutáneo y otros.
e) Proporcionar al paciente apoyo emocional, quien debido al dolor, puede sentirse ansioso y frustrado. Tales sentimientos agravan la sensación de dolor.
e) Promover el bienestar del paciente, practicar los cambios de posición para reducir los espasmos y tensiones musculares.
f) Ayudar al paciente a complementar los efectos de los analgésicos, mediante el empleo de la distracción, ejercicios de respiración profunda (terapia cognoscitiva).
g) Ofrecerle diversión como: El escuchar música ver su programa de televisión favorito, leer, etc.
h) Ayudarlo a practicar las técnicas de relajación, etc.
Consideraciones farmacológicas
a) Por lo general se indica al paciente la administración de un analgésico por vía parenteral los primeros 2 a 4 días posteriores a la cirugía, o bien hasta que disminuye el dolor de la herida quirúrgica o en pacientes a los que se les ha extirpado alguna tumoración, y posteriormente por vía oral.
b) En algunos casos se prescribe la analgesia controlada por el paciente (PCA), la cual se administra por vía intravenosa a través de un dispositivo portátil, con control de dosis y de tiempo que se activa por medio de un botón. Está contraindicado su uso en pacientes pediátricos y con alteraciones cognoscitivas, hemodinámicas o respiratorias.
c) En algunos casos que se requiere de una analgesia por periodos más prolongados, se deja instalado el catéter epidural, el cual requiere de una asepsia estricta y generalmente es manejado por el anestesiólogo. Es necesario que el personal de enfermería esté documentado sobre la técnica de aplicación correcta, en caso de que la enfermera (o) realice la aplicación, deberá estar registrada como indicación por escrito en el expediente clínico. El personal de enfermería debe estar alerta ante los efectos secundarios de la administración analgésica por catéter epidural como son: Prurito generalizado, náuseas, retención urinaria, depresión respiratoria, hipotensión, bloqueo motor, bloqueo sensitivo/simpático. Estos efectos están relacionados con el uso de narcóticos y la posición del catéter.
d) El médico es responsable de prescribir la analgesia adecuada al
paciente. La enfermera (o) se debe asegurar de que el fármaco se administre con seguridad en forma oportuna y con eficiencia, además de valorar su eficacia.
6.5-
Fecha: _________________
A. Nombre del paciente: _________________________________________________________ Edad:________________ Fecha de nacimiento: ____________________________________
Nombre de padres o tutores: ____________________________________________________ _________________________________________Edad(es): __________________________ Dirección: __________________________________________________________________
Calle ciudad estado c.p.
Tel: casa: ______________ trabajo: _____________ mejor hora para llamar: _____________ __________ Estado civil: Soltero(a) _______________ Casado(a): _____________________
Casado(a) (cuanto tiempo): ___________ veces que ha estado casado(a): ________________
Divorciado(a) (cuanto tiempo): __________ Separado(a) (cuanto tiempo): _______________
Educación: ________________________ Ocupación: _______________________________
Numero de seguro social: ______________________
Nombre del esposo(a): _______________________ Fecha de nacimiento: _______________
Educación del esposo(a): _______________ Ocupación del esposo(a): __________________
B. Liste el nombre, fecha de nacimiento, sexo de sus hijos y si estos viven con usted.
Nombre Fecha de nacimiento Sexo ¿Viven con usted?
____________________________ _______________ ________ ____________
____________________________ _______________ ________ ____________
____________________________ _______________ ________ ____________
____________________________ _______________ ________ ____________
____________________________ _______________ ________ ____________
____________________________ _______________ ________ ____________
____________________________ _______________ ________ ____________
C. ¿Quién viene a consulta? ______________________________________________________
¿Ha venido antes? __________ ¿Cuando? _____________________________________
¿Dónde? _______________ ¿Con quién? ___________________________________
¿Porque? ________________________________________________________________
Usted o algún miembro de su familia esta viendo actualmente a otro terapeuta o psicólogo: Si ________ No __________
En caso afirmativo, ¿Qué miembro de la familia? ________________________________
Nombre del terapeuta o psicólogo: ___________________________________________
¿Cuál es el propósito? _____________________________________________________
Persona a quien contactar en caso de emergencia (nombre, dirección, teléfono, parentesco): _____________________________________________________________
________________________________________________________________________
D. Comente el problema con sus propias palabras: _____________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
¿Cuál es la relación más difícil hoy para ti? ________________________________________
___________________________________________________________________________
¿Cuál es la emoción más difícil hoy para ti? _______________________________________
___________________________________________________________________________
E. Información de la crisis: ¿Existen sentimientos, pensamientos o acciones suicidas?
Si _______ No _______ En caso afirmativo explique:______________________________
___________________________________________________________________________
¿Existen pensamientos destructivos, sentimientos de coraje o problemas de control de temperamento? Si ________ No _________ En caso afirmativo explique: _____________
___________________________________________________________________________
¿Existen problemas en el pasado como hospitalizaciones o cárcel por comportamiento suicida o destructivo? Si _______ No ________ En caso afirmativo explique: ___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
¿Existe alguna amenaza de gran pérdida o daño (enfermedad, divorcio, custodia, pérdida de trabajo, etc.)? Si _______ No ________ En caso afirmativo explique:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
F. Información médica: Nombre del doctor, dirección, teléfono:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
¿Está tomando algún medicamento actualmente? Si ________ No _____________________
¿Cuál? _____________________________________________________________________
¿Para que? __________________________________________________________________
Problemas con: comer _______ dormir ________ dolor crónico ______________________
Cambios de peso recientes ____________ Describa las que apliquen:
___________________________________________________________________________
¿Algún otro problema médico? _________________________________________________
___________________________________________________________________________
¿Ha estado o algún miembro de su familia hospitalizado por enfermedad mental?
Si ________ No __________ En caso afirmativo explique (fecha, lugar, razón):
___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________ ______
G. Lista de problemas/síntomas comunes
Marque 0= nada 1= poco 2= moderado 3= severo
___ matrimonio ___ divorcio/separación ___ alcohol/drogas
___ premarital ___ custodia de niños ___ otras adicciones
___ soltería ___ incapacitado ___ tristeza/pérdida
___ asuntos sexuales ___ trabajo/carrera ___ depresión
___ familia ___ escuela/aprendizaje ___ miedo/ansiedad
___ hijos ___ dinero/presupuesto ___ control de coraje
___ padres ___ edad/dependencia ___ soledad
___ suegros ___ control de peso ___ cambios de estado de ánimo
___ Dios/fe ___ dolores del pasado ___ intimidad
___ iglesia/ministerio ___ codependencia ___ comunicación
___ auto-estima ___ control de estrés
Otros (especifique):
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
¿Quién le dio nuestras referencias? (Nombre, dirección, teléfono)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Si un profesional le dió nuestras referencias ¿Podemos enviarle una nota de agradecimiento por su contacto? Si ______ No _______
En caso afirmativo solo le mandaremos las gracias, cualquier otro contacto requerirá su permiso escrito.
CONCEPTO:
Conjunto de procedimientos técnicos y administrativos que se realizan con motivo de la salida del paciente hospitalizado de una institución sanitario asistencial.
OBJETIVOS:
• Realizar trámites administrativos oportunamente para el egreso del paciente hospitalizado.
• Preparar al paciente para su regreso al hogar y reincorporación a su núcleo familiar.
• Dar instrucciones en términos generales sobre los medicamentos, dietas, cuidados específicos que requerirá en su hogar.
PRINCIPIOS:
• El regreso al núcleo familiar, desde el punto de vista físico, mental y social es difícil, por lo que es necesario dar apoyo emocional al paciente.
• Las impresiones que recibe el paciente al salir del hospital son tan duraderas como las que recibe a su ingreso.
• Después de enfermedades prolongadas, los músculos están débiles, la vitalidad disminuida y cualquier ejercicio puede fatigar al paciente.
PRECAUCIONES:
• Todos los arreglos deberán hacerse con suficiente anticipación a la fecha de alta.
• El médico deberá anotar y firmar la orden de salida.
• La enfermera (o) deberá leer y comprender las órdenes médicas para transmitirlas al paciente y su familia.
• El paciente que abandone voluntariamente el hospital deberá firmar una forma que libere de responsabilidad a la institución.
• En caso de fuga se levantará un acta para liberar de responsabilidad a la institución.
• Elegir el medio de transporte de acuerdo al estado de salud del paciente a su egreso.
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